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Pulmonale Hypertonie: Sammelbezeichnungen für Krankheiten, die durch einen zunehmenden Anstieg des Gefäßwiderstandes und des Blutdrucks im Lungenkreislauf gekennzeichnet sind. Man leidet unter stark eingeschränkter körperlichen Leistungsfähigkeit, Kreislaufstörungen und Müdigkeit. 1. 4. Medikamentenverordnungen (einschl. Bedarfsmedikation) mit Mengen- und Zeitangaben. Vorbereitung: 2.
Nun zu der Frage: "Was muss dokumentiert werden? " In Anlehnung an den Expertenstandard " Pflege von Menschen mit chronischen Wunden " muss bei Aufnahme eines Patienten stets eine entsprechende Anamnese stattfinden. Diese sollte neben Name und Geburtsdatum folgendes beinhalten: Alter der Wunde Entstehungsursache Erstwunde? Rezidiv? Ggf. Anzahl der Rezidive? Soziales Umfeld (z. B. Wundbeschreibung - Alles zu Pflegeplanung, Pflegebericht schreiben, AEDL, Prophylaxen: altenpflege4you. Alleinlebend? Selbstständig? Bisherige Versorgung? ) Gewohnheiten (z. Alkohol? Nikotin? ) Allergien Mobilität Kontinenz Ernährungs- und Flüssigkeitszustand (Adipositas? Kachexie? Malnutrition? ) Begleiterkrankungen, OP, Tumore Medikamente Schmerzen Im spezifischen Bezug auf die aktuelle Wunde sollten dokumentiert werden: Medizinische Wunddiagnose Lokalisation Wundgröße, Wundtiefe Wundumgebung, Wundrand, Wundgrund Exsudat Wundgeruch Infektionszeichen Von der Wunde ausgehende Schmerzen – > erg änzend kann eine Fotodokumentation hilfreich sein " Wie" dokumentiert/ beschreibt man nun die einzelnen Punkte? Im Folgenden nun die Möglichkeit zur Beschreibung einiger, spezifischer Wundkriterien.
• Wundrand und Wundumgebung: Hautveränderungen wie Mazeration, Entzündungszeichen, Ödeme, etc. müssen unbedingt auch dokumentiert werden. Die Beschaffenheit des Wundrandes kann beschrieben werden mit "gut begrenzt", "gestanzt", "diffus", "unregelmäßig", "steil", "kantig" und "eingerollt". Weitere Kriterien können sein "abgeheilt", mehr als 50% des Randes epithelisiert", "weniger als 50% des Randes epithelisiert", "haftend", "keine Epithelisierung", "nicht haftend", "unterminiert", "vital", "avital". Hinweise auf Infektionen werden auf der Basis der systemischen klassischen Infektionszeichen abgeleitet und dokumentiert. Wunddokumentation in der Pflege - Standard Systeme. • Wundgeruch: Der Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden empfiehlt, lediglich anzugeben, ob Wundgeruch vorhanden sei und diesen nicht näher zu beschreiben, da es sich dabei um eine subjektive Einschätzung handele.
Wieso? Bei allen Therapieformen in der Pflege ist die Wunddokumentation gesetzlich vorgeschrieben. Damit lassen sich die Qualität der Behandlung sicherstellen, die Beweisführung verdeutlichen und zugleich alle Informationen innerhalb der Therapie nachvollziehbar machen. Auch die Zielsetzung der Wunddokumentation ist eindeutig: Mit den Darstellungen lassen sich die Therapien individuell planen und die Ergebnisse pflichtgemäß erfassen. Um die Wunddokumentation rechtssicher zu gestalten, muss jede Veränderung und jede Maßnahme erfasst werden. Fotodokumentation von Wunden Um die schriftlichen Darstellungen zu untermalen und die Wunden für alle Pflegekräfte zu visualisieren, ist die Fotodokumentation empfohlen. Neben der ausführlichen Beschreibung über Wundgröße, Lokalisation oder Zustand können Fotos die Wunddokumentation hilfreich ergänzen. Um diese zusätzliche Wunddokumentation vorzunehmen, müssen Pflegekräfte im Vorfeld die Einverständniserklärung des Betroffenen einholen, um nicht die Persönlichkeitsrechte zu verletzen.